医療サービスセンター、医療システム改革へ向けた大胆な一歩を踏み出す

Last Updated on 2024-02-22 17:53 by 荒木 啓介

CMS（医療サービスセンター）は、アメリカの医療のダイナミクスを変えようとしている。これまでの20年間、メディケアの従量制支払いが支出と価値の中心であったが、現在はメディケアアドバンテージ（MA）の受益者が増加し、医療経済の中心がMAに移動している。MAプランは、患者一人ひとりに対して一定額を支払うキャピテーション方式を採用しており、これによりインセンティブが従量制支払いでの「より多くを行う」からMAでの「より少なくを行う」へと変化している。

CMSは、医療の適切な配分に対処するために、どの政策を追求すべきか、特にCMSが持つ政策レバーについて検討している。この課題は、ケアを制限することを目的とした事前承認ポリシーに最もよく表れている。同時に、デジタル技術によって私たちの生活が変革されている時代にある。CMSは、現代のコンピューティングの最良の利点を活用してアメリカ公衆に価値をもたらすことに非常に関心を持っている。

CMSは、医療の説明責任、透明性、そして最終的にはケアの利用可能性を改善するために、デジタル相互運用性の力を活用している。CMSは最近、この目的を達成するための新たな義務を発表した：相互運用性と事前承認ルール最終規則。このプロセスには2つの部分がある。

1. API実装の強化：CMSは、ケアに関する支払者データを広く利用可能にするために、API（アプリケーションプログラミングインターフェース）による取り組みを強化している。新規則は、現行の支払者側患者APIを拡張し、プロバイダーや他の支払者が現在または過去の支払者からデータを取得できる新しいAPIを追加する。

2. 事前承認プロセスの近代化：CMSは、全国の医師、病院、そして最も重要な患者を巻き込んでいる煩雑で時代遅れの事前承認プロセスに対して「もう十分だ」と言っている。CMSは、新しい事前承認および相互運用性ルールにいくつかの要件を設け、より大きな透明性を実現するためのプッシュを行っている。最も直接的には、CMSは2026年1月1日までに、影響を受けるプラン（MAプラン、メディケイド/CHIPプログラム、FFEのQHP）が「迅速」な事前承認要求に72時間以内に、「標準」の要求に7日以内に回答し、拒否の場合は明確な理由を提供することを要求している。これらはすべて、支払者のウェブサイト上で公開報告されるが、報告は集約形式である。真の変革は、事前承認APIの要件と、医師と病院がこのAPIを使用するための並行したインセンティブが1年後に来る。このAPIを使用することで、プロバイダーは非薬物注文の事前承認をデジタルかつ双方向で取得できるようになる。現在、事前承認はファックスの嵐、電話、プライベートポータルへのログインで行われている。HL7標準グループFHIRアクセラレーターであるDaVinciが、特定の技術実装ガイドで先導している。

【ニュース解説】

CMS（医療サービスセンター）は、アメリカの医療システムの根本的な変革を目指しています。これまでメディケアの従量制支払いが中心であった医療経済は、現在メディケアアドバンテージ（MA）へと移行しています。MAプランでは、患者一人ひとりに対して固定額を支払うキャピテーション方式が採用されており、これにより医療提供のインセンティブが変化しています。

CMSは、医療の適切な配分を目指し、特に事前承認ポリシーを通じてケアの制限を図ることで、医療システムの改善を図っています。また、デジタル技術の進展を活用し、医療の説明責任と透明性を高め、ケアの利用可能性を向上させることにも注力しています。

この取り組みの一環として、CMSは相互運用性と事前承認ルールの最終規則を発表しました。この規則には、API（アプリケーションプログラミングインターフェース）の実装強化と事前承認プロセスの近代化が含まれています。APIを通じて、ケアに関するデータが広く共有され、事前承認プロセスがデジタル化されることで、医療提供の効率が向上します。

事前承認プロセスの近代化により、医師や病院は、非薬物注文の事前承認をデジタルかつ双方向で迅速に取得できるようになります。これにより、従来のファックスや電話による手続きが大幅に簡素化され、患者へのケア提供がスムーズになります。

この変革は、医療システムにおける説明責任と透明性の向上、ケアの利用可能性の拡大、そして最終的には価値に基づくケアの実現に寄与します。しかし、これらの変更が実際に機能するためには、技術的な実装、医療提供者と支払者間の協力、そして患者のニーズに対する深い理解が必要です。

長期的には、このようなデジタル技術の活用とプロセスの近代化が、医療システムの効率性と公平性を高め、全てのアメリカ人に高品質なケアを提供するための基盤となることが期待されます。しかし、新しい技術とプロセスの導入には、プライバシーとセキュリティの保護、技術的な障壁の克服、そして医療提供者のトレーニングと適応といった課題も伴います。これらの課題に対処することが、医療システム改革の成功への鍵となるでしょう。

from Prior Authorization and Interoperability – Changing the Dynamics of Medicare.