医療機関の請求拒否対策：予防と最適化の重要性を解明

Last Updated on 2024-03-05 16:50 by 荒木 啓介

医療機関は、変化する患者のデモグラフィックス、保険者の基準の進化、コンプライアンスリスクの増加により、デニアル（請求拒否）と債権放棄の増加に直面している。デニアルの主な原因には、規制環境の変化、高齢化人口と慢性疾患の増加、保険者の基準の変更がある。これらは組織の財務安定性に重大な影響を及ぼし、患者のケアにも影響を与える。

デニアルの予防には、詳細な登録プロセスと事前承認、正確でタイムリーな文書作成、電子健康記録（EHR）システムの最適化、クレームの編集と検証、データ分析、スタッフのトレーニングと教育、保険者との協力が重要である。データ分析を活用してデニアルの傾向を分析し、問題の根本原因を特定することができる。これに基づいて、スタッフのトレーニングやプロセス改善、技術の最適化などの戦略を実施することが重要である。

保険者との強力なコミュニケーションと協力もデニアルを防ぐために不可欠である。保険者の要件と期待を理解し、保険者のポリシーや更新情報を定期的に確認し、請求プロセスを保険者のガイドラインに合わせて更新することが重要である。

デニアルの予防には、継続的な改善とスタッフのトレーニングが必要である。スタッフのトレーニングと教育を通じて、正確な請求を提出する能力を向上させ、クロスファンクショナルなトレーニングを促進することができる。医療機関は、継続的な改善、保険者との協力、スタッフのトレーニングなどを組み合わせて、デニアルを最小限に抑え、収益を最適化することができる。

【ニュース解説】

医療機関は、変化する患者のデモグラフィックス、保険者の基準の進化、コンプライアンスリスクの増加といった複数の要因により、請求拒否（デニアル）と債権放棄の増加に直面しています。これらのデニアルは、組織の財務安定性に重大な影響を及ぼし、最終的には患者ケアにも影響を与える可能性があります。

デニアルの主な原因としては、規制環境の変化、高齢化人口と慢性疾患の増加、保険者の基準の変更が挙げられます。これらの要因は、医療機関が直面する複雑な課題を示しており、デニアルの予防には、詳細な登録プロセスと事前承認、正確でタイムリーな文書作成、電子健康記録（EHR）システムの最適化、クレームの編集と検証、データ分析、スタッフのトレーニングと教育、保険者との協力が重要です。

データ分析を活用してデニアルの傾向を分析し、問題の根本原因を特定することで、スタッフのトレーニングやプロセス改善、技術の最適化などの戦略を実施することが可能になります。また、保険者との強力なコミュニケーションと協力は、デニアルを防ぐために不可欠です。保険者の要件と期待を理解し、保険者のポリシーや更新情報を定期的に確認し、請求プロセスを保険者のガイドラインに合わせて更新することが重要です。

継続的な改善とスタッフのトレーニングは、デニアルの予防において必要不可欠です。スタッフのトレーニングと教育を通じて、正確な請求を提出する能力を向上させ、クロスファンクショナルなトレーニングを促進することができます。医療機関は、継続的な改善、保険者との協力、スタッフのトレーニングなどを組み合わせて、デニアルを最小限に抑え、収益を最適化することができます。

このような戦略を採用することで、医療機関は複雑な現代の医療環境をナビゲートし、デニアルを最小限に抑え、収益を最適化するための基盤を築くことができます。

from The Top Strategies Healthcare Organizations Can Use to Reduce Denials.